Saturday, September 03, 2005

Réflexions sur l'isolement thérapeutique


Photo que j'ai prise à Rome, au musée de l'hôpital psychiatrique, fermé en 1999.

Extrait. Réflexions sur l'isolement thérapeutique
(Le problème des "cellules" et des chambres à l'hôpital psychiatrique) par L.BONNAFE ( Information psychiatrique - VI 49 - p. 172)

"...L'irascibilité extrême qui tient à l'aliénation, et qui ne fait que s'aigrir par la réclusion et la contrainte" PINEL "Il est indéniable que la cellule comporte pour les psychopathes de graves dangers, non pas tant en raison de la possibilité d'accidents ou de suicides par le fait d'une surveillance forcément insuffisante, que par des conséquences de l'isolement moral du malade. C'est dans les cellules que les malades deviennent généralement insociables, gâteux, violents, négativistes. C'est là qu'ils perdent tout contact avec la réalité et qu'ils se réfugient dans un autisme si profond que rien ne peut plus les en sortir". Ce texte de Lauzier nous a servi dans un travail collectif encore inédit(*) (* Depuis la rédaction de cet article, le travail cité ici a paru : Information Psychiatrique I - 1949 - page 18), à introduire le problème de l'isolement à l'H.P. moderne. Je désirerais, dans le cadre de ces préoccupations, amorcer quelques considérations sur le sens de l'isolement thérapeutique et sa technique. Je souhaiterais à cette occasion, conformément à un vœu qui a été émis en plusieurs occasions par nos assemblées, que des essais du genre de celui-ci, et des échanges de vues sur des problèmes de ce type, prennent dans "l'Information" une plus large place. La condamnation de la cellule en tant que telle appartient chez nous aux idées reçues. Cependant, pour qui a pu visiter un grand nombre de services d'H.P., on doit se rendre à l'évidence : il en est bien peu qui ne comportent un "quartier cellulaire" en activité et ces institutions anachroniques ne sont souvent pas loin d'égaler en horreur les "cabanons" des hôpitaux non spécialisés, ou l'infirmerie spéciale du dépôt. Cette persistance tenace d'appareils carcéraux en dépit de leur condamnation pose un problème qui me paraît d'une complexité méconnue. Le développement de la culture psychanalytique et plus tard des réflexions méthodologiques comme celles dont j'ai fait état dans "le Personnage du Psychiatre" (Evolution Psychiatrique 1948,III), ont pu conduire certains, s'interrogeant sur les motifs profonds de leurs conduites professionnelles, de leurs hésitations, de leurs omissions, à expliquer le caractère timoré de leur lutte contre les aspects carcéraux de leurs services par une fixation de leurs propres tendances agressives sur ces objets. Dans la psychologie du personnel infirmier, des interprétations de cet ordre sont plus aisées. Sans doute n'est-ce pas seulement parce que les faits y sont moins subtils, mais aussi parce que le psychiatre lui-même les juge avec plus de liberté. Quoi qu'il en soit, un fait établi, à savoir que les conduites répressives sont favorisées par la vie conventuelle, montre que des considérations de cet ordre ne peuvent être tenues pour vaines. Un ressentiment contre le malade, alimenté par le confinement de l'existence asilaire, ne saurait être nié à priori. Quand on en connaît certaines manifestations simples, tout nous invite à en rechercher des expressions plus nuancées. Pour m'en tenir ici à un plan plus superficiel, une donnée m'apparaît certaine : Si les appareils carcéraux subsistent dans les H.P. au-delà de ce qu'il serait raisonnable de tolérer, c'est qu'on ne sait pas par quoi les remplacer. Avant d'aller plus loin, je tenterai d'analyser les caractéristiques de la "cellule". 1° Le nom. Si l'emploi du terme n'est pas interdit dans le service, il est impossible d'éviter qu'il soit employé dans un sens répressif. Ainsi l'isolement du malade ne peut être vécu par lui comme une mesure thérapeutique, mais comme une mesure de coercition, plus nettement : un châtiment. Un personnel peu éduqué ne se fera d'ailleurs pas faute d'indiquer expressément au malade qu'il s'agit d'une punition, et la formation du personnel sur ce point est illusoire sans, au moins, un changement de terminologie. Ainsi, la notion de "quartier d'agités" est-elle, par la maladresse avec laquelle elle est habituellement maniée, une source de perturbations ("on vous passe aux agités" est assurément une des provocations aux comportements antisociaux les plus efficaces). 2° L'aspect. La définition la plus adaptée de la cellule peut être ainsi formulée : "local conçu pour présenter à celui qui y est enfermé une signification répressive". Une "chambre forte" est par son nom l'équivalent d'une cellule (parler de chambre forte au malade n'est pas plus sédatif que lui parler de "cellule"), mais elle n'en est pas forcément l'équivalent par son aspect. Ainsi existe-t-il aux Rives de Prangins des chambres à l'épreuve de toutes les violences qui n'ont aucun aspect cellulaire. Ces réalisations luxueuses sont susceptibles d'interprétations plus modestes, de réalisation moins onéreuse que bien des cellules perfectionnées existant dans de misérables services d'indigents. Je n'insiste pas ici sur les aspects "fosse aux ours" ou "cage grillagée" qui constituent les extrêmes types de barbarie visibles actuellement en cette matière. Je cite pour mémoire la cellule entièrement transparente en verre incassable orientée entièrement sur la notion de "surveillance", et la cellule capitonnée. Je m'attarderai davantage sur le chapitre suivant. 3° Les aménagements. Vue de l'extérieur, la cellule se caractérise fréquemment par sa situation : disposition en séries, rigides ou plus ou moins ingénieuses, qui sous prétexte de facilité de surveillance pour ces derniers types, tendent à présenter l'appareil carcéral au malade d'une façon spectaculaire. Les serrures (souvent multiples pour chaque élément) sont marquées de la même intention ostentatoire. Détail fréquent et très significatif : les ornements de cuivre brillant dont elles sont souvent pourvues. Les clés sont souvent d'une dimension qui dépasse notablement celle, déjà respectables, des clés des services, elles sont les pièces maîtresses de l'attribut majeur du "gardien", le trousseau dont la valeur symbolique comme fétiche des tendances oppressives n'a pas besoin d'être soulignées. - Les verrous : leur valeur n'est pas essentiellement de protection, mais d'intimidation, visuelle et surtout acoustique. Ces verrous, il faut le reconnaître, ont été fort rarement enlevés, alors qu'il s'agit d'un travail d'une extrême simplicité. - Les chaînes permettant de laisser les portes entrebâillées, les regards et judas de divers types, depuis le minuscule orifice oculaire jusqu'aux dispositifs compliqués prévus pour la distribution de la nourriture et au regard supplémentaire situé à hauteur des organes sexuels. Tels sont les traits essentiels du décor cellulaire vu de l'extérieur. - De l'intérieur : je passe sur l'envers de la porte. Je souligne : les dispositifs d'éclairage et d'aération, depuis le type où il n'y a d'autre ouverture qu'au plafond jusqu'aux fenêtres barrodées et grillagées de divers modèles. L'emploi du verre incassable n'est réalisé qu'exceptionnellement, avec la discrétion qui eût été de rigueur, au contraire, il apparaît souvent comme une provocation. Les dispositifs de couchage typique vont du simple tas de paille au lit scellé en passant par la paillasse nue et la couchette de ciment percée de trous pour les dispositifs de fixation. Exceptionnel, mais existant encore en quelques services, sont les aménagements ouvertement sadiques, destinés à empêcher par la douleur les coups donnés aux portes par les malades reclus (parois métalliques à surface hérissée de "diamants" et de cornières, surfaces ondulées...). Mais l'un des éléments les plus caractéristiques est la présence de W.C. intérieurs, perfectionnement technique du vase incassable d'autrefois (qui n'a pas partout disparu encore). Ce détail montre spécialement que la cellule est conçue en vue de l'isolement permanent. Par sa disposition même, le cadre offert au malade qui y séjourne, la signification de son organisation vécue par le personnel, elle apporte des obstacles pratiquement insurmontables à l'exécution des consignes classiques d'isolement aussi transitoire que possible ou du moins coupé de sorties. Tout est fait en réalité pour que le malade qui a été enfermé reste enfermé. Cette tendance à organiser les cellules en fait, comme un appareil de réclusion perpétuelle, est mise en évidence par la pénurie, voire l'absence d'autres locaux dans le "quartier cellulaire". Le malade n'a pas à sa disposition, pour vivre, d'autre lieu que sa cellule, il n'y a, le plus souvent, pas de W.C. à proximité. Le type, assez classique, des cellules en éventail avec cour individuelle pousse à l'extrême la technique de l'isolement permanent maximum.

Le texte intégral peut-être obtenu sur demande à l'adresse du blog.

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